Yrsel på hösten
i enlighet med framför allt anglosaxisk tradition delas yrsel in i fyra kategorier [2, 4]:. Mortaliteten nära cerebellär infarkt ökar från 5 procent mot 40 procent om patienten feldiagnostiseras vid den initiala bedömningen [4]. Gradvis debut av pulserande ensidig huvudvärk och ljus- eller ljudkänslighet tyder på vestibulär migrän [4, 9]. Dessa symtom uppträder dock även vid stroke, eftersom innerörat försörjs av den anteriora inferiora cerebellära artären [4, 22].
Nystagmus är upprepade ofrivilliga ögonrörelser där hastigheten är snabbare åt ena hållet nystagmusens riktning [24]. Yrsel som varar inom månader är varken perifert eller centralt orsakad [17].
Yrsel på akuten
Plötslig debut från huvudvärk, hals- eller nacksmärta talar för vertebralisdissektion [4]. Pares eller känselbortfall i arm alternativt ben talar för kontralateral hjärnstamspatologi. Sekundlång yrsel utlöst av vändning i sängen talar till godartad lägesyrsel oddskvot [OR] 10,2; 95 procents konfidensintervall [KI] 2,5—41,6 [7]. Plötslig debut inom sekunder till minuter tyder på stroke [4].
Yrsel vid vestibulär migrän kan dock inträffa utan huvudvärk. Duration på 5—10 minuter talar för transitorisk ischemisk attack TIA [14], medan duration på timmar till enstaka dagar talar för vestibulär migrän [15] eller Ménières sjukdom [16]. Återkommande yrselepisoder förekommer vid TIA, vestibulär migrän och Ménières sjukdom [4]. Dövhet samt andra öronsymtom anses av många experter prata för perifer orsak. Patienter med vestibularisneurit brukar ligga på sida med friska örat neråt [13].
Yrsel som debuterar inom minuter efter det att patienten rest sig upp tyder på ortostatisk hypotension. Fluktuerande eller sänkt medvetandegrad i samband med yrsel talar för ocklusion av arteria basilaris eller hjärnstamskompression från ödem sekundärt till cerebellär stroke [23]. Dessutom äger patientens symtombeskrivning begränsat diagnostiskt värde [4, 11]. Skalltrauma ökar risken för vertebralisdissektion OR 3,8; 95 procents KI 1,3—11 [19].
Dubbelseende, dysartri, dysfagi, dysfoni, dysmetri, dämpad kraft eller domningar i kombination med yrsel tyder på stroke [4]. Att yrsel som förvärras av huvudrörelser är godartad är en vanlig missuppfattning [12]. Gradvis symtomutveckling över minuter till timmar tyder på vestibularisneurit, även om stroke kan äga ett liknande förlopp. Hos några enstaka andel av patienterna är yrseln orsakad av cerebrovaskulära händelser [3].
Huvudrörelser förvärrar yrseln hos såväl patienter med vestibularisneurit som patienter med stroke. Huvuduppgiften på akuten är att identifiera potentiellt livshotande tillstånd. Dysmetri vid finger—näs- eller knä—hälförsök talar för ipsilateral lillhjärns- eller hjärnstamspatologi. Förstärkning av nystagmus vid borttagning av fixation inom Frenzels glasögon eller vid täckning av en öga och intermittent belysning av det andra med en ficklampa [28] talar för perifer patologi [29], men evidensunderlag saknas [4].
Ögonmuskelpareser talar för stroke. Yrsel är kontaktorsak hos ca 3 procent av vuxna patienter vid akutmottagningen [1]. Vestibulär migrän kan förekomma hos patienter med migrän. Hälften av vertebralisdissektionerna uppträder dock utan trauma [20]. Dubbelseende, dysartri etc. Skalltrauma kan också leda till godartad lägesyrsel, troligen på grund av dislokering av otoliter [21]. Positionell yrsel som kvarstår så länge huvudet är i ett särskilt läge talar för vestibulär migrän [9].
Horisontell spontannystagmus är kapabel bero på central patologi nystagmusen slår mot den skadade sidan [25] eller perifer sjukdomslära nystagmusen slår från den skadade sidan [26]. Vi presenterar här ett förslag till handläggning av vuxna patienter med yrsel på akuten, vilket baseras på litteratursökning i Medline via PubMed och översiktsartiklar. Avvikande hjärtfrekvens och lågt blodtryck ger yrsel av presynkopetyp.
Smärta nära dissektion kan dock saknas hos en fjärdedel av patienterna [4]. Övergående yrsel vid bakåt- eller framåtböjning av nacken eller inom sekunder efter uppresning tyder också på godartad lägesyrsel [8]. Flera dagars duration tyder på vestibularisneurit eller stroke. Vertikal eller torsionell spontannystagmus talar för central patologi. Yrsel uppstår när signalerna från synen, innerörats balansorgan och den somatosensoriska informationen inte överensstämmer med varandra eller misstolkas av hjärnan [2].
Yrsel på akuten
förhöjd kroppstemperatur talar för infektiös genes. Om riktningen från nystagmusens snabba fas ändras beroende på varåt patienten tittar, talar det för central sjukdomslära specificitet 92 procent [4]. I en lärande kunde dock hälften av patienterna inte förklara vilken typ av yrsel de hade [10].